......................, dnia ....................

Nazwa korzystającego 

Zaświadczenie o wykonywaniu świadczeń wolontarystycznych
przez ....................................
na rzecz ..............................................

Niniejsze Zaświadczenie jest potwierdzeniem wykonania przez Pana/Panią...................................
............................................., ur.  .......................................w.........................................zam. ...................................................................................,czynności wolontarystycznych wynikających z zawartego w dniu ....................................... Porozumienia o wykonywanie świadczeń wolontarystycznych nr ................
(Część pierwsza: obligatoryjna - informacja, którą korzystający musi zamieścić w zaświadczeniu)

l. Pan/i .................................................................... będąc Wolontariuszem w okresie od .......................... do......................................................... świadczył/a ochotniczo i bez wynagrodzenia w.................................
...................................., na rzecz ..................................................................., świadczenia wolontarystyczne.
(Część druga: obligatoryjna - informacje (opinia wynikająca z art.44 ust. 3 ustawy) które korzystający musi na wniosek wolontariusza zamieścić w zaświadczeniu)
2. W zakres wykonywanych świadczeń wchodziły następujące czynności:
-	..................................................................................................................................................,
-	..................................................................................................................................................,
-	..................................................................................................................................................,
-	.................................................................................................................................................. .
Powyższe świadczenia zostały wykonane w wymiarze ...................................................
(Część trzecia: fakultatywna na wniosek wolontariusza — przykładowe informacje, 
które korzystający może na wniosek wolontariusza zamieścić w zaświadczeniu)

3. Pan/i ................................................................ jako Wolontariusz wykonywał/a swoje świadczenia jako uczeń-nazwa szkoły/student-nazwa uczelni /bezrobotny/osoba czynnie zawodowo.

4. Pan/i wykonywała na rzecz korzystającego, wydającego niniejsze zaświadczenie, świadczenia odpowiadające świadczeniu pracy:
- na stałe,
- po raz pierwszy,
- w ramach przeprowadzanej akcji.......................
- inne*

5. Wolontariusz wykazał się w trakcie wykonywania następującymi umiejętnościami i zdolnościami:
- organizacyjne,
- zarządzające,
- interpersonalne, komunikacyjne,
- innowacyjne,
- inne *

6. Rozszerzona opinia na temat Wolontariusza:
(Część czwarta: informacja fakultatywna - informacja, którą korzystający może zamieścić -w zaświadczeniu)

7. Zaświadczenie wydaje się na żądanie Wolontariusza.

Podpis osoby upoważnionej przez Korzystającego

• niepotrzebne skreślić